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在外科学上,“损伤控制”是指为保证病人的生存而做的一系列措 施。它是一种分阶段的治疗方案,用于治疗由钝器或穿透机械导致的严重失血伤。

损伤控制外科(Damage Control Surgery)

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译者:星落820 原文作者: B. A. Hoey, C. W. Schwab
发布:2017-03-10 16:47:45 挑错

在过去的二十年中,很多重伤病人前来求诊,原因是多方面的。首先,院前急救的进步和“快速转运原则”理念的采用,使得那些通常可能在抵达现场或医院途中死亡的创伤患者 能坚持到医院急救。其次,人们使用的武器明显向着破坏力越来越强的方向发展。此外,自动化器械易导致患者多个体腔穿孔、大量出血和生理枯竭。“传统方法”对这些病人的 治疗效果并不好。物理或机械的手术往往在技术上没有问题,可是,病人的生理状况极端不可逆,形态学上的修复挽救不了他们的生命。这些病人通常都会同时出现严重的酸中毒 ,低体温和凝血功能障碍,也称为“死亡三联征”。“死亡三联征”是影响手术成功的主要原因。在此背景下,“损伤控制”的概念出现了。“damage control” 一词,是来源于美国海军的专业词汇,指“一艘军舰虽然局部损坏却能维持任务完成航行的一种状态”【1】。在外科学上,“损伤控制”是指为保证病人的生存而做的一系列措 施。它是一种分阶段的治疗方案,用于治疗由钝器或穿透机械导致的严重失血伤。

对出血不止的患者进行腹部填塞处理,是损伤控制手术的第一步,然而这并不是一个新的理念。它经常应用在严重肝损伤的病人身上,并且效果很好。Pringle在1908 年首次描述了关于对门静脉出血患者使用肝周填塞的理念【2】。不久后,Halsted提出在肝脏与纱布之间放置橡胶板以保护肝实质【3】。第二次世界大战和越南战争期 间,美国军方不鼓励使用填塞止血法。直到越南战争时允许对平民伤患使用该方法,一些相关文章才渐渐出现。Lucas和Ledgerwood是第一批,他们报道了关于预 期5年对637患者用损伤控制法治疗肝损伤的过程【4】。其中3名患者用肝周填塞法治疗,都生存。5年后,Feliciano等报告10名严重肝损伤患者使用肝周填塞 法后生存率为90%【5】。Stone,在1983年,介绍了对大量出血而导致低体温和凝血障碍的患者进行简略剖腹手术和腹内填塞的理念【6】。一旦生理平衡稳定以及 凝血功能恢复之后,立刻进行确定性外科修复手术。此策略使得17名已出现致命凝血障碍的患者中11名幸存。此后,该技术持续应用于对创伤病人的治疗,并不断改进。19 92年,Rotondo和Schwab第一次使用“damage control”来描述该技术,并列出了其包括的三个阶段的逻辑顺序【7】(图1)。第一阶段(DC 1),立刻进行探测性开腹术,控制出血和感染,腹部填塞止血,最后简略的缝合伤口。第二阶段(DC2)主要是ICU的复苏治疗,在病人生理生化指标稳定后即刻结束。在 此阶段过程中,将进行一个三级检查以确定所有可能的损伤。第三阶段(DC3)包括重新检查及确定性修复所有伤口的手术。在该文章中,他们报道,这群病人中,大部分是血 管损伤,两三个是内脏损伤,同时还含有其他创伤的患者,经过损失控制治疗后,他们的生存率达到了77%。最近,Johnson和Schwab提出了第四个阶段【8】。 被提出的“损失控制第零步”(DC0),指的是院前治疗和急救处理。(图2)“第零步”主要内容是损失类型区分和决定知否实施损失控制。它采取的措施包括缩短院前时间 ,和进行简略的急救复苏,例如插管,输血以及快速进入手术室。整个早期阶段,他们还强调复温以及补充红细胞和血浆量。他们报道,通过伤害控制后,90%的病人生存,这 表明了这些策略的有效性,并且该结果是迄今文献报道过的治疗方法中最好的。

由于对严重多发伤濒死患者的治疗成效显著,该种治疗的普及率有所增加。Shapiro最近做的审查中显示,有1000多例患者接受损伤控制疗法,生存率超过50%【9 】。(表1)损伤控制的理念立足于优先抢救病人的生命,所以可能的并发症不可避免。因此,并发症的高发生率在预料之中。实际上,为了宝贵的生命,病人可能要接受长期的 、复杂的治疗。

本文将首先回顾损害控制的指征,之后简要介绍相关的病理生理学原理,讨论损害控制的四个阶段(包括“第零步”)。最后,将就最近损伤控制理念在腹部(胸部)损伤以及创 伤系统上的应用进行深入探讨。

损伤控制指标

自从Stone的初次尝试之后,关于腹部填塞和延迟最终修复的报道越来越多。与此同时,损害控制疗法的指标也在不断扩大。所有的指标都被包括在重伤患者这个前提条件下 【10】。这些患者往往是主要血管损伤、两个或两个以上的空心黏膜受伤或失血休克。Rotondo等简化了选择损伤控制病人的指标,将其分类为“条件,复杂性,关键因 素”。(见表2)Moore最近发表了损害控制手术的六项基本指标【11】。(见表3)其它因素,包括ISS> 35,显着性低血压(<70毫米汞柱),低体温(<34),凝血障碍(PT> 19秒和/或PTT>60秒),严重酸中毒(pH<7.2)(12,13,14),将作 为参考指标。一般情况下,当外科医生发现病人出现生理枯竭时,他必须决定是对病人进行损伤控制还是截断手术。表4是宾夕法尼亚大学决定实施损害控制手术应符合条件的全 面清单。

对该疗法而言,最具挑战性的问题之一仍然是确定哪些病人应该实施“损害控制”。失血昏迷和大量的失血导致的低体温/酸中毒/凝血障碍很好辨认,但临床上很难处理病人到 来的时机、复苏以及诊断之间的动态平衡。或许最主要的原因,是需要在最初的几分钟之内作出决定。在不知血压和体温的情况下,也能得出一些客观信息,此时需要医生绝对依 靠和信任自己的判断。Johnson最近进行的调查中描述到,作者认为,在院前急救和紧急复苏的过程中,就应该决定是否使用损伤控制手术。倘若这样,医生则需要在有限 的临床诊断依据下,作出这一决定。到达手术室之后,决定是否实行损伤控制手术,模式识别仍然是必不可少的。复杂的致命的损伤,例如腹膜后血管损伤伴随血肿扩大,或严重 肝损伤,往往表明需要进行损害控制手术。医生与麻醉师之间经常性的沟通是非常必要的,有助于密切关注病人在持续手术过程中对复苏的回应。如果病人仍然持续着低体温和低 血容量的状态,确定性修复手术必须要被推迟。此时对病人而言,最好只是简单的止血和控制感染,之后转移到重症监护病房回复体温及复苏。

损伤控制---病理生理学

大量失血的病人,由于短时间内迅速形成的极度低血容量,会出现严重的生理问题。这些病人中,大部分会出现体温极低,凝血功能障碍和严重的代谢性酸中毒。这三种病理状况 同时出现导致的危急状况在很多文献中都被讨论过,下面将分别介绍它们各自的特点。

低体温

低体温定义为人体核心体温小于35°C。一旦受伤,热损失就已经开始了,之后由于以下因素,包括休克,长时间暴露,损伤严重程度和年龄,可能会加速热的流失。另外,输 注大量晶体和血液,由于稀释的作用,同样会导致病人体温降低。研究已经确定了低体温和死亡之间存在密切关系。1985年,Slotman等鉴定,患者住进重症监护病房 之后,持续低体温(温度<97C)超过4小时,死亡率为40%。【15】。Jurkovich观察低体温对创伤患者的影响【16】。他指出,与核心温度为34℃的患者 相比,核心温度为32°C或更低的患者死亡率增加了60%。

虽然我们努力保持急诊室和手术室的温度,但病人常常早在入院之前,低体温症状就已经恶化。在前往急诊室的路途中,病人往往是没有穿衣服的,需要充分暴露体表以供医生能 完整的检查损伤部位。病房的温度梯度往往是15°C,但这对严重创伤患者而言会导致显着的热损失(17)。更加不幸的是,这种趋势还在持续,当进入温度更低的手术室后 热损失愈加明显,如果保持创伤或紧急手术室的温度在27°C,这种状况可以缓解但是无法消除。

低体温在临床上的影响是很严重的。低体温患者易形成心律失常,心脏输出量减少,全身血管阻力增加,以及血红蛋白氧饱和曲线左移。其中最重要的也许是凝血功能障碍的加重 。由于体度低于35℃,血小板功能障碍,导致内在和外在的凝血级联异常。可以预见的是,这些低温患者将需要更大的输血量,并有较高的发病率和死亡率(18)。

酸中毒

组织缺血,继而组织细胞从有氧代谢转化为无氧代谢,使得乳酸的生成量增加,最终导致代谢性酸中毒,进一步加剧了凝血功能障碍。某些文献中很好的描述了创伤病人持久性代 谢酸中毒的致命性。

必须立即采取积极措施控制酸中毒的继续恶化。其中包括控制出血,通过输注血液制品优化氧输送,以及在必要时使用离子疗法。肺动脉导管和动脉线的放置对指导治疗必不可少 。复苏(即尿量)过程中的传统端点必须跟踪。乳酸清除率,是另一个常用跟踪端点,已被证明与氧的输送和消耗密切相关。1993年,Abrahamson等人清楚地证明 ,乳酸清除率能够预测严重创伤病人的生存率【19】。其他跟踪端点,例如测量混合静脉血氧饱和度以及胃液pH,同样需要监测。跟踪这些端点的最终目标是优化血流动力学 和实现无氧呼吸到有氧呼吸的转换。事实上,DCO和DCI阶段是进行简单生理校正的最佳时间,必须保证收缩压的上升和稳定以及温度的提高,那意味着酸清除率增加和有氧 代谢的恢复。

凝血障碍

大量出血的创伤病人出现凝血功能障碍是起源于多种因素的。它的本质原因是血液的部分稀释,但如上所述,低体温和酸中毒会使其加剧。凝血级联反应以及血小板都会受到影响 。奇怪的是,接受控制损害的患者出现凝血功能障碍时,临床检查与实验室检查结果并不总是一致的 - 这表明有除凝血因子浓度或血小板计数以外的机制参与其中。

低体温还导致血小板功能障碍。这在本质上是多因素,因为低温影响血小板聚集的形成和扩展以及影响血栓素B2生成。对于失血过多需要大量输血的病人,血小板计数和持续出 血之间的相关性往往较差。如果病人仍持续性出血,有人主张,除了补充正常的血小板计数之外,继续输注血小板。

随着大规模的复苏,凝血因子池进一步被稀释,也导致凝血时间延长。与这一途径有关的酶,由于低体温的原因,导致催化效率减慢。1990年,Reed等发现,在低体温情 况下,凝血异常的发生是由于关键因子的缺失(20)。同时,Rohrer和Natale,从正常志愿者中抽取血浆,研究不同的降低排列的温度下,PT和PTT的增长变 化【21】。那时,很多实验室仍然在常温(37℃)下进行这些研究,导致低估了凝血功能障碍的程度。

最后,除了上述的血小板/凝血级联问题,大规模的组织损伤、休克和低体温,导致纤溶系统也被激活。这在特定的多发伤中体现的更加明显,例如严重的头部和肺部损伤。Ke arney等证实这个理念,他们发现头部受伤患者PT延长,D-二聚体水平升高,纤维蛋白原和抗凝血酶Ⅲ水平降低【22】。一些证据表明,增加的纤溶蛋白只短暂存在, 通常之后出现高凝状态。无论如何,未加控制的前瞻性临床研究已经能够精确地展示这些变化。

用血液制品进行早期积极的复苏是非常必要的,利于纠正凝血功能障碍,并防止进一步的生理恶化。但到目前为止,还不知道红细胞与血浆和小板的确切比例。在这方面,医生只 能依靠自己的临床经验指导治疗。

损伤控制----第零步以及后续步骤

损伤控制--第零步

这一阶段控制损害发生在前往医院的路上以及医院的创伤急救室。在这阶段要识别早期损伤和生理模式,同时决定是否进行损害控制手术。高度强调缩短院前急救时间是很有必要 的,同时还应该协商同意及早通知急救相关部门,例如手术室、麻醉师和血库。快速建立通道,安放大型IV接入设备,以及立即用RBC和血浆进行复苏,这些都是最重要的治 疗程序。必须迅速地运往到手术室。

损伤控制第一阶段---剖腹手术

如上所述,早期剖腹的主要目标是控制出血和感染。这些步骤应该是要尽可能快的完成。手术室应该做好准备工作,配备快速血输液器和细胞保护装置。前面提过,温度应保持在 27°C,血液的数量应保证整个手术过程中都不会输血中断。

手术室应具备的设备有,标准的剖腹手术设备以及血管仪器,胸部仪器和胸骨锯。擦洗护士应备有大量剖腹手术垫,用以早期的填塞止血。一个含有损害控制手术必须物的置物柜 是非常必要的,这可减少医务人员花在手术室外的时间。该置物柜应该准备大口径IV管,止血剂和“关闭腹腔”需用的材料(见表5)。另外还需要第二个外科医生帮忙拉钩, 暴露伤口以缩短手术时间。时间是至关重要的,没有比经验丰富的手术帮助更有用的了。

进入腹腔后,应当快速有序的完成手术。大血块往往进行手动切除。将一个大拉钩置于腹部周围,以全方位暴露腹腔,方便